All’inaugurazione porteranno i saluti, oltre alla Presidente della Cooperativa Anna Maria Belloni, Paola Lungarotti Sindaco di Bastia Umbra, Valerio Bazzoffia sindaco di Bettona, Stefania Proietti sindaco di Assisi, e il Presidente Regionale di Confcooperative Carlo Di Somma.

Saranno presenti ed interverranno: Antonio De Pascalis Responsabile sanitario della Comunità E.co; Massimo D’Angelo Direttore Regionale Salute e Welfare della Regione Umbria; Marco Grignani Direttore Struttura complessa salute mentale “assisano-mvt” e Patrizia Cecchetti Responsabile del coordinamento Servizio Sociale USL Umbria1.
La Comunità E.Co – prima struttura in Umbria – potrà rappresentare una risorsa in più per l’intera comunità regionale e per la rete dei servizi territoriali sociosanitari.
In questi tempi, così pesantemente condizionati dalla pandemia, si è consolidata tra gli operatori de La Goccia l’idea di creare una comunità terapeutica residenziale per minori che possa contribuire a osservare, valutare e aiutare giovani con disturbi dell’emotività e del comportamento, e possa lavorare per ridurre la conflittualità familiare e per contrastare le varie forme di ritiro sociale, promuovendo competenze di tipo relazionale.
La comunità chiamata E.Co sarà contraddistinta, come da normativa regionale, da un impegno per contrastare attivamente lo ‘stigma’ in psichiatria e per realizzare un intervento e una accoglienza finalizzati a riattivare relazioni significative a livello affettivo e cognitivo, e a promuovere abilità sociali.

Nella comunità E.Co per minori adolescenti (14-17 anni) sarà possibile prendersi il tempo per osservare, valutare e possibilmente progettare insieme ai servizi territoriali sanitari e ad altre realtà operative territoriali un progetto di cura che tenda naturalmente alla dimissione del ragazzo dopo un periodo limitato di tempo a favorire una costruzione di processi di autonomia identitaria e di esercizio di cittadinanza.

Le redazioni sono invitate a partecipare.

Ufficio Stampa: Marco Regni

Oggi, grazie allo sviluppo degli studi e delle ricerche nel campo delle neuroscienze, della psicopatologia dello sviluppo e della neurobiologia interpersonale, possiamo affermare che essere esposti a eventi che suscitano sentimenti di terrore, impotenza e una disregolazione cronica sul piano emozionale può produrre effetti trasformativi sul piano cognitivo, affettivo, comportamentale e fisiologico, causando un danno biologico nei soggetti in età evolutiva. Numerosi dati di ricerca hanno confermato che traumi relazionali precoci possono determinare alterazioni anatomiche e funzionali a carico di quelle aree dell’emisfero destro responsabili della regolazione della vita emozionale, di varie parti del sistema limbico, delle aree prefrontali e dell’asse ipotalamo-ipofisi-adrenocorticale, cioè dell’asse della regolazione ormonale dello stress. Dal punto di vista clinico e psicopatologico, una marcata disregolazione dell’arousal (livello di attivazione psicofisiologica dell’organismo) è considerata uno degli esiti più frequenti ed evidenti di una pregressa traumatizzazione.

Da questa prospettiva risulta essere traumatizzante ciò che è in grado di causare una disregolazione cronica, più o meno intensa, dell’arousal fisiologico, emotivo e comportamentale6. Liotti definisce come sviluppi traumatici, quelli avvenuti in condizioni stabili di minaccia soverchiante cui è impossibile sottrarsi. Shore definisce come trauma relazionale precoce, anche l’effetto sul bambino delle interazioni con un caregiver che esprime inconsapevolmente uno stato di paura continuo.

Possiamo dunque ipotizzare che la gran parte delle esperienze sfavorevoli infantili costituiscano esperienze traumatiche o perché vere e proprie minacce all’integrità del soggetto o di persone a lui care o perché gravi e perduranti mancanze di sintonizzazione in grado di produrre un allarme cronico nel bambino. È stato dimostrato che lo stress prolungato durante l’infanzia ha conseguenze per tutta la vita sulla salute e il benessere; può interrompere lo sviluppo precoce del cervello e compromettere il funzionamento del sistema nervoso e di quello immunitario. L’Organizzazione Mondiale della Sanità incoraggia l’utilizzo dell’indagine ACE, attraverso l’ACE International Questionnaire (ACE-IQ), con soggetti fino a diciotto anni di età, in quanto i risultati delle indagini ACE-IQ possono essere di grande valore nel sostenere un aumento degli investimenti per ridurre le avversità infantili e contribuire alla progettazione di programmi di prevenzione7.

Negli ultimi 20 anni, studi e ricerche nel campo della neurobiologia, hanno indagato l’impatto sul cervello infantile di tali esperienze, trovando modificazioni significative post traumatiche. Il maltrattamento nell’infanzia, anche a livelli modesti, altera la capacità del cervello di regolare il circuito della reazione alla minaccia, il più importante regolatore del nostro stato di benessere. Le modificazioni post traumatiche nel cervello strutturali e funzionali, sono riconoscibili in strutture chiave come: l’Amigdala (percezione e reazione alla minaccia, memoria emotiva), l’Ippocampo (processi di memoria episodica e di attaccamento), la Corteccia cingolata anteriore (circuito della motivazione altamente connessa con il ‘sistema centrale della paura’), la Corteccia prefrontale mediana (aspetti cognitivi-emotivi), l’Insula (altamente connessa con le regioni corticali e limbiche per gli aspetti di elaborazione emotiva e sensoriale), il Cervelletto (area associativa cognitiva ed emotiva, attenzione), la Densità della sostanza bianca (trasmissione delle informazioni).

Le esperienze traumatiche precoci condizionano dunque negativamente a livello neuronale le abilità introspettive e le capacità relazionali del soggetto. Queste esperienze nell’ambito della relazione di attaccamento incidono in modo diretto sulla formazione dei neuroni specchio in quanto l’attaccamento compromesso da un trauma rappresenta un ostacolo all’integrazione interpersonale. Una delle conseguenze è che l’interazione sociale non è più fonte di sicurezza e ciò pone le premesse per un comportamento difensivo-conservativo, che porta ad interpretare anche situazioni neutre come situazioni potenzialmente pericolose da cui bisogna difendersi. L’iperattivazione cronica del sistema di difesa che si verifica fa sì che esso domini sugli altri sistemi d’azione (come la socialità, l’esplorazione, il gioco), innescando tendenze automatiche all’azione che perdurano per tutta la vita e che possono risultare disfunzionali in situazioni diverse da quelle (minacciose) che le hanno inizialmente provocate.

Liotti prende in considerazione I Modelli Operativi Interni che risultano dall’esperienza di crescita in un contesto che non riconosce i bisogni e la specificità del bambino/a. MOI spesso dissociati in rappresentazioni contradditorie. La figura da cui il piccolo cerca amore e protezione dal dolore e dalla paura è la stessa che lo spaventa e gli/ le provoca dolore o è essa stessa spaventata, così il bambino costruirà, sulla base di queste esperienze d’interazione con i caregiver, tre significati/ruoli di base inconciliabili tra loro che costituiscono le rappresentazioni mentali di sé e dell’altro. Rappresentazioni mentali sulle quali costruirà la propria identità inevitabilmente non integrata e le sue future relazioni. Liotti chiama Triangolo Drammatico, il modello operativo, persecutore- vittima- salvatore, che si può costruire nelle interazioni traumatizzanti con i caregiver. I tre ruoli si alternano nelle interazioni e costruiscono le rappresentazioni che il bambino ha di sé e dei genitori. Il bambino può sentirsi il persecutore quando ha la sensazione di essere lui stesso la causa dell’aggressività o delle sofferenze del genitore. In questo caso, il genitore compare agli occhi del bambino come vittima. Può sentirsi vittima quando è terrorizzato dal genitore. Si sente il salvatore quando è di conforto per il genitore e se ne prende cura. Allo stesso modo catalogherà i genitori, secondo le situazioni, come aggressori, vittime o salvatori.

L’impossibilità di integrare queste rappresentazioni delle interazioni con l’altro, costituisce un ostacolo per la costruzione di un senso di sé unitario e quindi un importante fattore di rischio per la strutturazione di reazioni o disturbi dissociativi, caratterizzati proprio da una discontinuità del sé e da un’auto attribuzione altalenante di valore e disvalore. Più grave e ripetuto è il trauma, più saranno le parti dissociate/frammentate del sé (Van der Hart, 2011)8.

Nei bambini ripetutamente esposti a questo tipo di esperienze viene dunque influenzato in maniera stabile lo sviluppo mentale, causando vulnerabilità a un’ampia varietà di disturbi psichici non solo durante l’infanzia, ma anche in età adulta. Tale vulnerabilità si riflette in una sindrome specifica, riconducibile alla dimensione di attività mentali che riguardano soprattutto le funzioni integratrici di memoria e coscienza. Questa sindrome potrebbe essere diagnosticata attraverso una serie di precisi criteri diagnostici non riconducibili alla categoria del PTSD in quanto non in grado di descrivere la molteplicità e la complessità degli effetti del trauma durante la fase di sviluppo e gli esiti di esperienze traumatiche in periodi lontani nel tempo dal momento dell’osservazione, quali quelli che si verificano in casi di abuso e trascuratezza nell’infanzia e che configurano lo sviluppo traumatico.

Negli ultimi quarant’anni sono state proposte alcune categorie diagnostiche per definire e rappresentare la complessità di questi adattamenti post traumatici legati alla disorganizzazione e disregolazione delle funzioni cerebrali integratrici. Herman (1992) ha proposto la categoria di Disturbo Post-traumatico da Stress complesso, per indicare eventi traumatici multipli in intervalli di tempo prolungati, che sono di tipo interpersonale, come gli abusi e i maltrattamenti all’interno di relazioni alle quali la vittima non può sottrarsi, come quelle tra bambino e genitore maltrattante. Van der Kolk e collaboratori (2005) (9) hanno introdotto un quadro analogo, il Disturbo da Stress Estremo Non Altrimenti Specificato, per indicare la complessa sintomatologia legata a traumi prolungati di tipo interpersonale e caratterizzata dalla triade di sintomi dissociativi, della coscienza, somatizzazioni e alterazioni della regolazione emotiva10. Con la pubblicazione dell’undicesima edizione dell’International Classification of Diseases (ICD-11), l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha ufficialmente riconosciuto la diagnosi di Disturbo da stress post-traumatico complesso (C-PTSD).

Caratteristica di questa diagnosi è l’inclusione nel concetto di PTSD di caratteristiche tradizionalmente associate alla personalità. Ai sintomi classici del PTSD si aggiungono profonde alterazioni nel modo in cui gli individui traumatizzati vedono se stessi e il mondo e nel modo con il quale funzionano e interagiscono con gli altri: un tipico esempio è rappresentato dall’abuso infantile. Sintomi del C-PTSD sono, oltre a quelli del PTSD, le alterazioni nella regolazione emozionale (tristezza pervasiva e persistente, pensieri suicidari, collera esplosiva); le alterazioni nel funzionamento della coscienza (per esempio episodi in cui il la persona si sente distaccata dai propri processi mentali o dal proprio corpo); le alterazioni nella percezione di sé (impotenza, vergogna, colpa, senso di estraneità); alterazioni nei rapporti con gli altri (isolamento e sfiducia); ridotta capacità di regolazione degli affetti (instabilità affettiva, variazioni di umore, improvvisa inondazione affettiva); comportamenti per ridurre la tensione (automutilazione); disturbi sessuali, disturbi alimentari, comportamenti impulsivi, abuso di sostanze. Si associano al quadro disturbi nel senso di identità come una ridotta autoconsapevolezza, stati dell’Io contraddittori/poco integrati, diffusione del sé in presenza di forti emozioni.

I membri della Developmental Trauma Disorders Taskforce, istituita all’interno del NCTSN – National Child Traumatic Stress Network e guidata dallo psichiatra Bessel Van der Kolk, hanno identificato una configurazione post-traumatica riscontrabile in bambini e adolescenti con storie di traumatizzazioni complesse, cioè specifica per l’età evolutiva, il Disturbo traumatico dello sviluppo (Development Trauma Disorder, DTD). Il DTD può essere considerato un disturbo ponte tra i primi sintomi post-traumatici e/o dell’adattamento nell’infanzia e in adolescenza, e lo sviluppo di forme di patologia franca in età adulta, in particolar modo il Disturbo post-traumatico complesso. Sebbene il DTD non sia ufficialmente riconosciuto come disturbo a sé stante dai due principali manuali diagnostici (il DSM-5 e l’ICD-11), Van der Kolk e colleghi (Spinazzola, Van der Kolk & Ford, 2018) hanno osservato in più di una ricerca che i bambini e gli adolescenti traumatizzati spesso presentano:

• Disregolazione delle emozioni, cioè incapacità di modulare, tollerare e superare emozioni negative come paura, rabbia, vergogna;
• Problemi nella regolazione delle funzioni corporee, come disturbi del sonno, dell’alimentazione e dell’evacuazione (enuresi e encopresi);
• Iper-reattività o bassa reattività agli stimoli circostanti (ad esempio, contatto, suoni, ecc.) e difficoltà di adattamento ai cambiamenti;
• Sintomi dissociativi e bassa consapevolezza del proprio corpo;
• Problemi somatici, come mal di testa, disturbi gastrointestinali, dolore cronico, ecc.;
• Difficoltà nel riconoscere e descrivere le emozioni, o alessitimia, evidente soprattutto in adolescenza;
• Ridotto controllo degli impulsi, mancanza di attenzione e condotte aggressive, che generano problemi soprattutto in ambiente scolastico;
• Costante stato di allerta, ma ridotta capacità di identificare correttamente ed evitare il pericolo;
• Comportamenti di autoconsolazione (dondolio, stereotipie motorie, masturbazione compulsiva) o autolesionismo;
• Disturbi nella percezione di Sé e nelle relazioni, ad esempio cronici sentimenti di vergogna, incapacità, odio verso se stessi, sfiducia, diffidenza e timore verso gli altri e tendenza all’isolamento sociale.

È facile incorrere nell’errore di vedere questi gruppi di sintomi come isolati e di etichettare il bambino o l’adolescente come “difficile” o “cattivo” o inserendolo in varie categorie diagnostiche. Ad esempio, a scuola i sintomi di disattenzione possono essere interpretati come svogliatezza, oppure, se accompagnati ad aumentata reattività e iperattività, come attribuibili a un Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività (ADHD). Alcuni di questi bambini sono portati a reagire velocemente in maniera diretta e aggressiva agli stimoli che suscitano emozioni intense, reazioni queste che possono sfociare in comportamenti violenti nei confronti dei pari e degli adulti e che, se estrapolate dal contesto, potrebbero portare a diagnosi come quella di Disturbo Oppositivo Provocatorio. Altri bambini, invece, assumono un comportamento ritirato e passivo, che li rende vittime preferenziali di bullismo da parte dei pari e, dunque, li espone a ulteriori violenze interpersonali. Se la relazione con le figure di accudimento è stata caratterizzata da trascuratezza e/o abuso, il bambino non avrà appreso strategie adattive per regolare le proprie emozioni negative, e ricorrerà perciò a comportamenti di coping disfunzionali. Gli altri, in particolare gli adulti, sono visti come poco affidabili e dal comportamento imprevedibile, quindi i bambini e gli adolescenti svilupperanno sentimenti di sfiducia, sospettosità, problemi nell’intimità, isolamento sociale e convinzioni che dovranno proteggersi da soli, perché nessun altro lo farà. Infine, un indicatore di traumatizzazione infantile è la regressione a periodi precedenti dello sviluppo, cioè la perdita di capacità e competenze precedentemente acquisite (ad esempio, linguaggio, controllo sfinterico, maggiore indipendenza dalle figure genitoriali, ecc.).

Uno studio longitudinale condotto su 4.000 bambini ha mostrato che questo complesso quadro sintomatologico sembrerebbe corrispondere alle difficoltà presentate da coloro che avevano subìto dei traumi interpersonali in giovane età (De Angelis, 2007)11. Gli effetti negativi e pervasivi della traumatizzazione precoce e ripetuta sono dovuti al fatto che queste esperienze interferiscono con lo sviluppo del cervello e del Sistema Nervoso in generale, e dunque con la capacità di integrare le informazioni sensoriali, emotive e cognitive in un’esperienza unica e coesa. Diversi studi, ad esempio, Dunn et al., 201812, hanno, infatti mostrato che traumi avvenuti in periodi sensibili nello sviluppo neurobiologico, tendono ad avere conseguenze a lungo termine e aumentano significativamente il rischio di gravi disturbi fisici e psichici nel breve e lungo periodo. Colmare la lacuna di un quadro diagnostico dell’età evolutiva espressamente legato allo sviluppo traumatico è indispensabile al fine di poter prevenire la stabilizzazione della sintomatologia (Liotti, Farina, 2011).

Recentemente, è stata messa a punto la Developmental Trauma Disorder Semi-Structured Interview (Ford et al., 201813), uno strumento che può supportare i professionisti nel formulare la diagnosi. Di seguito i criteri diagnostici per il disturbo traumatico dello sviluppo (Van der Kolk, 2005):

Cluster A: Esposizione a violenza interpersonale e grave trascuratezza nell’accudimento.

Cluster B: Disregolazione emotiva e nelle funzioni fisiologiche; Inabilità a modulare e tollerare stati emotivi negativi. Disturbi nella regolazione delle funzioni corporee di base: sonno-alimentazione-iperreattività agli stimoli sensoriali. Stati dissociativi, dissociazioni somatoformi. Marcata alessitimia: difficoltà nel riconoscere, descrivere e comunicare sensazioni corporee, stati emotivi, desideri e bisogni.
Cluster C: Disturbi comportamentali e cognitivi. Incapacità nel percepire ed evitare o difendersi dalle minacce o allarme eccessivo per stimoli minacciosi, sia ambientali sia relazionali. Alterazioni nella capacità di proteggersi ed esposizione a situazioni rischiose. Disturbi comportamentali derivanti da manovre di auto conforto (masturbazione cronica, stereotipie motorie, automutilazioni, abuso di sostanze). Comportamenti automutilanti reattivi o abituali. Difficoltà a pianificare, iniziare o completare un compito, concentrarsi su un compito, organizzarsi per ottenere benefici.

Cluster D: Disturbi nella percezione di sé e delle relazioni interpersonali. Disturbi nelle relazioni di attaccamento, difficoltà di separazione, timore nel ricongiungimento. Sentimenti di avversione per se stessi, senso di inaiutabilità, convinzioni di mancanza di valore, incapacità, essere sbagliati o difettosi. Senso di sfiducia nei propri confronti e verso gli altri con atteggiamenti ipercritici o di rifiuto verso le persone più vicine o i caregiver. Comportamenti aggressivi anche verso i caregiver. Comportamenti inappropriati di vicinanza e fiducia verso estranei anche con comportamenti sessualizzati. Difficoltà o incapacità a regolare il contatto empatico (eccessivo coinvolgimento o distacco nelle situazioni sociali).

Cluster E: Sintomatologia del PTSD.

Cluster F: Difficoltà nel funzionamento globale: familiare, sociale, scolastico, comportamentale.

Conclusioni
Rispetto a quanto detto sugli effetti della traumatizzazione cronica in età evolutiva, il processo di riparazione del danno deve fare riferimento ad alcuni aspetti fondamentali quali:
• La sicurezza del soggetto, in quanto non esposizione al ripetersi delle dinamiche traumatizzanti da parte dei familiari o di altri adulti o dei pari. Risulta a questo proposito fondamentale la conoscenza del tipo di esperienze relazionali nell’ambiente di riferimento e la storia familiare del soggetto.
• La comprensione e significazione dei comportamenti legati alla disregolazione e dissociazione attraverso la creazione nella comunità di un ambiente relazionale coerente e prevedibile. Ciò è reso possibile dall’identificazione dei trigger interni ed esterni, (emotivo-sensoriali o situazionali) che attivano reazioni aggressivo difensive, di autoconsolazione o di riduzione disfunzionale dell’arousal.
• La stabilizzazione attraverso il costruire e sostenere capacità di regolazione che favoriscano il processo di mentalizzazione.
• Il recupero dell’integrazione, promuovendo:

• la capacità di percepire e definire le proprie sensazioni ed emozioni
• la capacità di percepire i propri processi mentali e di monitorare le relazioni nel presente.

Indice

1 – Herman J.L., Trauma and Recovery, 1992. Trad. Italiana, Guarire dal Trauma, Ed. Magi, 2005.

2 – World Health Organization, Adverse Childhood Experiences International Questionnaire (ACE-IQ), Geneva, 2018 (http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/activities/adverse_childhood_experiences /questionnaire.pdf).
3 – Felitti V.J., Anda R.F., Il rapporto tra esperienze sfavorevoli infantili e malattie somatiche, disturbi psichiatrici e comportamento sessuale nell’adulto: implicazioni per la politica sanitaria, in Lanius R., Vermetten E., Pain C. (a cura di), L’impatto del trauma infantile sulla salute e sulla malattia. L’epidemia nascosta. Roma, Fioriti, 2012.
4 – Bruno S.T., Bambini nella tempesta. Ed Paoline, 2022.

5 – Felitti V.J. et al., 1998, Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study, in American Journal of Preventive Medicine 14/4, 55: 245-258.
6 – Lanius R., Vermetten E., Pain C. (a cura di), L’impatto del trauma infantile sulla salute e sulla malattia. L’epidemia nascosta. Roma, Fioriti, 2012.

7 – Bruno S.T, Bambini nella tempesta. Ed Paoline, 2022

8 – Van der Hart O., Nijenhuis E.R.S. & Steele K., Fantasmi nel sé. Trauma e trattamento della dissociazione strutturale. Milano, Raffaello Cortina, 2011.

9 – Van der Kolk B.A., 2005, Developmental Trauma Disorder; Towards a rational diagnosis for children with complex trauma histories, in Psychiatric Annals, 5: 401-408.
10 – Spinazzola J., Van der Kolk B. & Ford J.D., 2018, When nowhere is safe: interpersonal trauma and attachment adversity as antecedents of posttraumatic stress disorder and developmental trauma disorder, in Journal of traumatic stress, 31(5): 631-642.

11 – De Angelis T., 2007, A new diagnosis for childhood trauma? Some push for a new DSM category for children who undergo multiple, complex traumas, in Monitor on Psychology, 38(3): 32.
12 – Dunn E.C., Nishimi K., Gomez S.H., Powers A. & Bradley B., 2018, Developmental timing of trauma exposure and emotion dysregulation in adulthood: Are there sensitive periods when trauma is most harmful?, in Journal of affective disorders, 227: 869-877.
13 – Ford J.D., Spinazzola J., & Grasso D.J., 2018, Toward an Empirically Based Developmental Trauma Disorder Diagnosis for Children: Factor Structure, Item Characteristics, Reliability, and Validity of the Developmental Trauma Disorder Semi-Structured Interview, in The Journal of clinical Psychiatry, 79 (5).

• un orizzonte concettuale comune
• un linguaggio clinico condiviso
• una consapevolezza metodologica
• una prospettiva di cura effettivamente praticabile in relazione ad alcune problematiche psicologiche e comportamentali dell’adolescente.

A. PREMESSA CONCETTUALE

Lo sviluppo psicologico del Sé si configura in generale come un processo biografico dall’esito non scontato e legato ad una combinazione fortuita di fattori genetici e di fattori contestuali che possono favorire o meno l’espressività genica e le sue potenzialità.
Si potrebbe ipotizzare un modello “epigenetico” dello sviluppo emotivo individuale e del Sé, attraverso un circolo ricorsivo progressivo tra fattori di integrità/disponibilità biologica da un lato e variabili di contesto dall’altro, variabili di contesto soprattutto intese come variabili relazionali a partire da quelle dell‘Attaccamento.
A livello emotivo si potrebbe configurare in altri termini uno sviluppo analogo a quello che il “Neurocostruttivismo” ipotizza in campo cognitivo, con dei progressivi livelli di acquisizioni psichiche che a loro volta permetterebbero ulteriori stadi di sviluppo del processo e ulteriori livelli di acquisizioni e così via verso forme di progressiva maturazione strutturale e di crescita delle competenze emozionali e del funzionamento psichico complessivo.

B. CORNICE TEORICA DI RIFERIMENTO

Interesse particolare è riservato alle teorizzazioni in tema di Metacognizione o di Funzione riflessiva del Sé (P. Fonagy), un vero e proprio ponte tra l’orizzonte concettuale cognitivista e quello psicodinamico e che tiene presenti anche i risultati più significativi degli studi in ambito della Teoria dell’Attaccamento e della Infant research.
Interesse particolare in altri termini per il cosiddetto processo di Mentalizzazione, processo strutturalmente intersoggettivo, ancorato com’è alla Relazione di attaccamento, che spinge il Sé al salto psichico dal Preriflessivo al Riflessivo, ritagliando e distinguendo progressivamente un universo Sociale, “causato” sul piano delle forze psicologiche e mentali, da un universo Non sociale, “causato” sul piano delle forze di tipo fisico, e aprendo così alla possibilità del Sé di rappresentarsi i comportamenti e gli stati d’animo, propri e dell’Altro che siano, in termini di intenzioni, di idee, di credenze, di sentimenti, di aspettative e di desideri, in una parola in termini di significato simbolico.

A fare da cornice più generale in modo sintetico da un lato la prospettiva delle Psicologie di ambito cognitivista fortemente ancorate all’analisi delle funzioni del linguaggio, della dimensione semantica e del ruolo della relazione e della socialità nella costruzione dei Mondi psicologici privati e pubblici e che affondano le radici sul piano storico nell’Interazionismo simbolico e nelle sue diverse articolazioni storiche in ambito psicologico, ecosistemico, etologico e microsociologico (G.H. Mead, W. James, T. Harrè, J. Bruner, G. Bateson, E. Goffman).

Dall’altro lato, in campo psicodinamico, la prospettiva in generale delle Relazioni oggettuali e in particolare la declinazione della Teoria dello sviluppo emotivo e del Sé (D. Winnicott) a configurare un processo individuale di progressive acquisizioni di competenze corporee e psichiche a partire dallo scambio comunicativo, verbale e metaverbale, e dalla relazione con la Figura di accudimento primario (J. Bowlby).

C. LIVELLO DI DESCRIZIONE DEL FENOMENO

La lettura e la descrizione del fenomeno da parte del gruppo tecnico dovrebbero privilegiare una chiusura di tipo simbolico (H. Maturana e F. Varela) degli eventi critici osservati, chiusura attinente pertanto alle interdipendenze dei sistemi osservati (sistema adolescente, sistema famiglia, sistemi dei curanti, sistema scolastico etc), piuttosto che alle presunte caratteristiche interne del “sistema adolescente”, e che risponde quindi più spesso a domande del tipo: perché alcuni comportamenti (o sintomi) in tale ambito o in talaltro? quale significato ipotizzabile? quali le variabili di contesto più ricorrenti? Etc.

In altri termini e su un piano più clinico si può dire che bisognerà certo anche familiarizzare come Gruppo di lavoro con i cosiddetti Organizzatori nosografici (dispositivi concettuali che hanno a che fare con i sintomi e con il processo morboso o la malattia diagnosticata) ma operare avendo in mente soprattutto Organizzatori psicopatologici (dispositivi che attengono più al livello dei vissuti di sofferenza ipotizzati e al tentativo di condividerne il senso) per rappresentarsi meglio le difficoltà dell’Altro e per regolare con più competenza le variabili emotive e relazionali nel processo di cura.

Non escludendo anche il ricorso a Organizzatori socioantropologici (disposit vi che attengono a determinanti culturali più generali e trasversali rispetto al singolo individuo) per dare ulteriore comprensibilità a quello con cui bisognerà confrontarsi, secondo uno schema che procede a cerchi concentrici e progressivi dal “particolare” del sintomo al “generale” dei fattori etnici e culturali, passando per l’individuo, per le caratteristiche del contesto familiare e fino a considerare quelle del contesto socioculturale.

Le problematiche adolescenziali sembrano avere del resto tutte quelle che sono le caratteristiche ostative per una classificazione categoriale in psichiatria, configurando disturbi dai contorni sfumati e confluenti tra loro che potremmo definire una vera e propria “provocazione nosografica”. Si ha a che fare infatti più spesso con processi morbosi a carattere sistemico, ad esordio precoce naturalmente, tendenti ad un decorso cronico, pervasivi rispetto alla personalità e al funzionamento globale dell’individuo e con prognosi inevitabilmente condizionata da rilevante interferenza dei fattori extraclinici e di contesto.

Appare utile distinguere e prepararsi al confronto clinico con alcune fenomenologie psico- comportamentali più ricorrenti in adolescenza: quadri di Disagio aspecifico, quadri di cosiddetto Breakdown, di Esordio psicopatologico precoce, di continuità con Disturbi psicopatologici dell’età evolutiva e infine quadri di continuità con Disturbi del neurosviluppo infantile.

D. OGGETTO DI RIFLESSIONE TECNICA

Intanto si avanza l’ipotesi di un Campo adolescenziale inteso come “ambiente psicologico diffuso”, un vero e proprio campo di forze di tipo affettivo che finisce per inglobare in alcuni passaggi senza una definita soluzione di continuità adolescente e contesto relazionale di riferimento, familiare più spesso. Ambiente psicologico in cui è impossibile rimanere attore estraneo anche volendolo, per un processo di marcata e ambivalente significazione dello scambio relazionale e in cui quello che si fa e quello che non si fa diventa inevitabilmente importante e rischia di finire per significare “stare dalla stessa parte o stare contro”, senza particolari sfumature.

E poi Adolescenza intesa come una concomitanza biografica di forti spinte affettive (interne ed esterne) che configurano l’irrompere di nuovi desideri e di nuove rappresentazioni mentali, orientati tutti a stabilire sul piano psicologico più autonome “locazioni” identitarie e su quello storicoculturale un nuovo e più esplicito patto generazionale; processo abbastanza impegnativo e che può comportare di per sé difficoltà per le inevitabili tensioni di adattamento tra le nuove esigenze dell’Io e le varie rappresentazioni che riflettono i cambiamenti del Me corporeo, sociale e spirituale che sia.. Difficoltà che possono configurare una semplice disarmonia o interruzioni più problematiche, fino a una vera e propria rottura del processo evolutivo dello sviluppo psicologico individuale.

E. IPOTESI PATOGENETICHE E LIVELLO DESCRITTIVO DEI VISSUTI PREVALENTI

Si può e si dovrebbe partire dal processo di Mentalizzazione, naturalmente come processo problematico in sè e tutt’altro che lineare sul piano biografico, tanto da risultare nei fatti inevitabilmente “solo” più o meno adeguato (e mai purtroppo una volta per tutte) e tale da condizionare di conseguenza, nel corso del tempo, e in modo particolare durante l’esperienza psicologica adolescenziale, la capacità dell’individuo di regolare l’emotività, di elaborare gli stati di coscienza e di esercitare competenza relazionale.

Un ruolo decisivo in questo senso potrebbero giocare gli elementi disadattativi postcritici o “post traumatici” accumulati durante la storia peculiare della crescita psicologica individuale e alla base di stili emotivi problematici (storia caratterizzata spesso dalla distonia o ancor più dalla trascuratezza relazionale o da una vera e propria violenza assistita o anche diretta) che possono essere esasperati o addirittura portati a rottura in corso della adolescenza, intesa come prima effettiva esperienza di transizione biografica e in quanto tale processo caratterizzato di per sé da spinte problematiche e disadattative.
Tutte spinte naturalmente da rielaborare e da armonizzare se si vuole preservare l’integrità della Funzione riflessiva o del processo di Mentalizzazione.
Il rischio, infatti, negli equilibri emotivi “disadattativi” è proprio quello di appiattire l’esperienza individuale sul piano “preriflessivo”, a un livello più elementare e ‘’fisico’’ di funzionamento. Senza possibili alternative di elaborazione mentale quindi, fino a interdire la dialettica psichica “concretezza/astrazione”, ‘’particolare/ generale’’, ‘’scisso/integrato’’, ‘’disorganizzato/organizzato’’, ‘’attivato emotivamente/elaborato mentalmente’’ e collassando progressivamente sul livello più fisico e sulla difficoltà personale. Ciò alimenta inevitabilmente problematiche relazionali e un sentimento generale di inadeguatezza e di fallimento con “frustrazione” e con conseguente attivazione vegetativa ed emotiva.
Un dolore generale e totale, spesso insopportabile per l’adolescente, alla base non solo di disregolazione emotiva e comportamentale ma anche di vari livelli di alterazione della coscienza, che spingono a orientare sempre più in chiave autoreferenziale l’esame di realtà.

Un esempio di possibile circolo vizioso dell’esperienza individuale e del suo “collasso sulla modalità Preriflessiva” di elaborazione psichica potrebbe prevedere tra i tanti i seguenti passaggi:
A/scambio relazionale ripetutamente frustrante ->
B/collasso del processo di Mentalizzazione su una forma di elaborazione più Preriflessiva o Fisica dell’esperienza ->
C/percezione di difficoltà e di fallimento con dolore psicofisico non governabile sul piano emotivo ->
D/possibile agito comportamentale ->
E/rilassamento emotivo transitorio ->
F/stigmatizzazione degli eventi accaduti da parte del contesto relazionale ->
G/scambio relazionale ancora più frustrante e così via per un ulteriore doloroso avvitamento.

Adolescenza quindi come prima transizione biografica e come passaggio delicato di discontinuità identitaria individuale, ma anche adolescenza come possibile crisi del processo evolutivo psicologico e fallimento più o meno prolungato della negoziazione relazionale di un Sé praticabile.
Siamo di fronte a fenomenologie problematiche piuttosto variegate e “scivolose “ sul piano clinico e a rischio continuo di slittamento verso forme di incomprensione, rifiuto e addirittura di “giudizio moralistico” che suggerirebbero al Sistema dei curanti di armarsi di pazienza sul piano personale e di Organizzatori psicopatologici su quello professionale per meglio rappresentarsi in termini di “vissuto prevalente” il disagio anche caotico e la sofferenza a volte “irrispettosa” con cui si potrebbe doversi confrontare.
Sofferenza che spesso nell’adolescente, anche in apparenza lucido, comincia con il comportare una crisi di efficacia della Funzione riflessiva e insospettabili livelli di offuscamento della coscienza e di stravolgimento della percezione della realtà contestuale.

Il disagio e il sentimento di inadeguatezza personale potrebbero poi assumere varie configurazioni e si farà cenno schematicamente a cinque fenomenologie o tipologie prevalenti “di vissuto” e alle relative risonanze emozionali, che non si escludono reciprocamente e procedono lungo un gradiente di progressiva gravosità clinica e soprattutto di sofferenza personale.

1. “NON VOGLIO” /prevale rabbia, disgusto / in relazione al piano della volontà di essere
2. “NON SO” / prevale angoscia, tristezza / in relazione al piano della consapevolezza e delle scelte etiche
3. “NON POSSO” – “POSSO TUTTO” / prevale paura, blocco o al suo opposto può prevalere potenza, disinibizione / in relazione al piano dell’azione
4. “NON SENTO” / prevale percezione di vuoto, più spesso anche derealizzazione somatopsichica con dolore/ in relazione al piano della coscienza di Sé
5. “NON SONO” / panico, frequentemente derealizzazione auto e allopsichica con confusione / in relazione al piano dell’identità

F. OBIETTIVI DELLA PRATICA CLINICA NELLA COMUNITÀ

• Lavorare alla ‘’Mentalizzazione’’ dell’esperienza fatta e osservata, e alla produzione di ‘’mentalità’’ intesa come rappresentazione e lettura dell’esperienza individuale e degli avvenimenti relazionali. Lettura dotata di sfumature di significato e delle diverse prospettive e angolature possibili, relative cioè a tutti i soggetti implicati, a partire dal Gruppo di lavoro.
• Rappresentarsi, restituire o ‘’proiettare’’ senso (secondo ovviamente un criterio di coerenza e non di verità) per provare a rendere più comprensibili i comportamenti osservati a beneficio di tutti i protagonisti dell’interazione (diretti e indiretti, volontari o involontari che siano) utilizzando quanto più possibile chiusure descrittive di tipo simbolico di ciò che si osserva in Comunità (secondo uno modello di lettura degli avvenimenti attenta alla cornice ‘’ruolo/regola’’ e ‘’azione/atto’’) e utilizzando di più e più possibile gli Organizzatori psicopatologici.
• Promuovere un ambiente relazionale “prevedibile” e “affidabile” nel tentativo di riattivare lo scambio simbolico interpersonale. Di particolare interesse in questa prospettiva appare la riflessione di D. Siegel con riferimento alla Finestra di tolleranza individuale, ai fenomeni di Disregolazione emotiva e alle strategie di Mastery da tener presenti sul piano terapeutico.
• Promuovere esperienze riparative sul piano emotivo alla ricerca di un NOI tollerabile, negoziabile e se possibile anche condiviso, nel senso più profondo del CoEsistere (J.L. Nancy).
• Favorire nella relazione di cura consapevolezza e competenze emotive e relazionali dell’adolescente in tutti i sistemi implicati, spostando progressivamente l’attenzione da quello
A. che si sente e si prova e che allontana da tutti, che spinge ad agire in modo impulsivo
B. alla possibilità di condividere quello che si sente e si prova
C. alla possibilità di pensare a quello che si sente e si prova fino a verbalizzarlo, o addirittura a scriverlo, assumendo, rielaborando e ricomponendo attraverso il Gruppo di lavoro le emozioni più “grezze” e le proiezioni frammentate (se necessario anche ricorrendo alla risorsa psicofarmacologica).
• Rielaborare le aspettative della committenza (famiglia e Servizi soprattutto) in senso realistico, evitare deleghe assolute e lavorare per dare significato progettuale alla “scelta” della soluzione comunitaria da parte dei Servizi invianti e fino alla formulazione se possibile di un contratto di cura anche con lo stesso adolescente.

G. ASPETTI METODOLOGICI NEL CONFRONTO TECNICO DI GRUPPO

• Occasioni informali e codificate di autoreferenza tecnica di tutti i passaggi possibili della vita comunitaria nella prospettiva di una semantica quotidiana, nella prospettiva dell’interdipendenza ineludibile dei sistemi implicati e di una possibile problematizzazione o di un possibile cambiamento degli stili e delle relative rappresentazioni mentali in atto in tutti i protagonisti relazionali (occasione del confronto tecnico).
• Occasioni codificate di confronto di tutti gli Attori in Comunità sulla coesistenza quotidiana e le sue regole (confronto che potremmo definire più “politico”).
• Una relazione di cura capace di avere come obiettivo la praticabilità effettiva dell’offerta terapeutica e di perseguire il mantenimento dell’accoppiamento strutturale tra sistema dei curanti e sistema dei curati come problema prevalentemente tecnico, evitando false soluzioni terapeutiche e direi anche false autoassoluzioni sul piano metodologico (sul modello di eventuali “resistenze” al trattamento). Tutto ciò comporta la necessità di esplicitare le difficoltà sperimentate nel processo di cura e la logica delle eventuali decisioni adottate o che ci si potrebbe sentire “costretti” ad adottare.

• Definire un senso del limite ed eventuali regole di contenimento emotivo anche ricorrendo al riconoscimento dell’esistenza di diversi livelli di Realtà sovraordinati, al fine anche di garantire un esercizio esplicito del “potere” e della delega sociale, con la possibilità di provare a distinguere di volta in volta con l’Adolescente tra il piano di una Realtà personale e del desiderio, quello di una Realtà relazionale e di una Realtà comunitaria e quello ancora più sovraordinato di una Realtà sociale.
• Esercizio di monitoraggio e consapevolezza all’interno del Gruppo di lavoro delle inevitabili spinte simmetriche e asimmetriche sul piano della relazione soprattutto con l’adolescente.

H. LE RISORSE DELLA CURA

Gli adolescenti, prima di tutto, poi gli adolescenti insieme, noi insieme e gli adolescenti, infine tutto quello che come Gruppo di lavoro ci verrà in mente, gli adolescenti…e così via

J. DENOMINAZIONE DELLA COMUNITÀ

E.Co
come l’Eco dell’Altro e dei suoi infiniti fantasmi che inevitabilmente riflette, rispecchia e dà senso ai nostri pensieri e alle nostre emozioni
E poi E.Co
come Ecologia di tutto e prima di tutto della Mente e della Relazione interpersonale, alla maniera di G. Bateson
E poi anche E.Co
come l’Esistere che si può strutturare e realizzare in un pieno sviluppo psicologico di Sé solo a partire dal Coesistere e dallo scambio simbolico con l’Altro, come teorizzato da JL. Nancy
Oppure E.Co
come Esperienza in Comunità quando è utile, quando i Servizi richiedono una osservazione e una valutazione clinica in un contesto meno congestionato sul piano emozionale e quando il contesto di riferimento affettivo, familiare più spesso, collassa su se stesso e perde di progettualità
Oppure ancora E.Co
Come Elementi in Connessione, nel senso di giovani che saranno in Comunità terapeutica e che non potranno non essere “connessi” ma che pure dovranno governare con qualche forma di competenza i collegamenti possibili con un Mondo sempre più dilatato tra “reale” e “virtuale”. E poi nel senso anche di una Comunità terapeutica che nasce e si pensa come Elemento in Connessione ad una rete di Servizi, del DSM soprattutto, con cui progettare cura e collaborare.